Evaluación Forense del Riesgo de Suicidio: Un Enfoque Actualizado

Autor:  José Carlos Piñeiro Glez, Periodista y Psicólogo Forense

Introducción

El suicidio representa un grave problema de salud pública y es una causa de muerte que, en muchos casos, puede prevenirse. Frecuentemente, ocurre en personas que padecen trastornos psiquiátricos. Por ello, la detección y evaluación del riesgo suicida es una tarea clínica fundamental para los profesionales de la salud, ya que permite implementar medidas preventivas eficaces para proteger al paciente. Este artículo revisa los factores de riesgo y protección, las señales de una crisis suicida y las pautas para su manejo, basándose en la evidencia actual.

Factores de Riesgo Suicida

La labor clínica con pacientes en riesgo consiste en gran medida en identificar y reducir los factores de riesgo mientras se potencian los factores protectores. Enfermedades Psiquiátricas: Son uno de los indicadores más relevantes. Trastornos del ánimo (depresión y bipolaridad), esquizofrenia, abuso de sustancias y alcohol, trastornos de la personalidad (especialmente el límite  el antisocial), trastornos alimentarios y de pánico aumentan significativamente el riesgo. La comorbilidad, es decir, la presencia de varios trastornos a la vez, es muy común en quienes intentan o consuman el suicidio. Cerca del 90% de las víctimas de suicidio presentaban un trastorno psiquiátrico diagnosticable. Intentos e Ideas Suicidas Previas: Un intento de suicidio previo es el predictor más potente de un futuro suicidio, elevando la probabilidad hasta 40 veces. El mayor riesgo se concentra en el semestre posterior al intento. La mitad de quienes consuman un suicidio lo habían intentado antes. La presencia de ideas suicidas, desde pensamientos vagos hasta planes estructurados, también es una señal temprana de vulnerabilidad. Factores Genéticos y Familiares: La conducta suicida tiene un componente familiar y genético significativo, que se transmite de forma independiente a otros trastornos psiquiátricos. La exposición a conductas suicidas en la infancia también incrementa el riesgo. Eventos Vitales y Apoyo Social: Acontecimientos adversos como conflictos interpersonales, desempleo, problemas financieros, duelos o violencia doméstica suelen preceder a los actos suicidas. La falta de apoyo social percibido agrava el riesgo, mientras que su existencia actúa como un factor protector clave. Factores Psicológicos y Cognitivos: La desesperanza, definida como expectativas negativas sobre el futuro, es un predictor más potente de la intención suicida que la propia depresión. Otros factores incluyen la rigidez cognitiva, la incapacidad para resolver problemas y una visión de la vida en términos de todo o nada (pensamiento dicotómico). Enfermedades Médicas: Ciertas condiciones médicas como el SIDA, la epilepsia, el daño cerebral y algunos tipos de cáncer aumentan el riesgo suicida, a menudo en combinación con cuadros depresivos.

La Crisis Suicida: Diagnóstico y Evaluación

La crisis suicida es un período de tiempo limitado durante el cual el riesgo de un acto autolítico puede aumentar rápidamente.

Evaluación de las Ideas Suicidas

Es crucial explorar diversas dimensiones de la ideación: Frecuencia, Duración e Intensidad: Ideas muy frecuentes (casi continuas) o de larga duración (horas) son más graves. Planes y Concreción: Se debe preguntar directamente si existen planes: "¿Cuándo?", "¿Cómo?", "¿Dónde?". La existencia de un plan concreto es una señal de alta gravedad. Intención y Control: Es importante diferenciar entre la idea ("pienso en matarme") y la intención ("quiero hacerlo"). Se debe evaluar la capacidad percibida por el paciente para controlar estos impulsos. Actitud: Si el paciente acoge las ideas como una solución (egosintónicas) el riesgo es mayor que si le generan angustia (egodistónicas).

Evaluación de los Intentos de Suicidio

Se debe evaluar la gravedad de un intento previo basándose en dos dimensiones principales: Letalidad del Método: Se clasifica en alta (ahorcamiento, arma de fuego), mediana (ingesta de ciertos medicamentos) y baja (cortes superficiales). Intención Suicida: Una intención elevada se deduce de indicadores como: Planificación detallada y premeditación. Precauciones para evitar ser descubierto. Realización del acto en aislamiento. Dejar una nota suicida. Un intento se considera severo si la letalidad del método fue al menos moderada o si existieron indicadores de alta intención, independientemente de la letalidad.

Señales de Riesgo Inminente

Hay síntomas y conductas que alertan sobre un riesgo próximo, incluso sin verbalización directa: Síntomas Clínicos: Ansiedad severa, insomnio global, agitación, irritabilidad extrema o una mejoría anímica súbita e inexplicable. Cambios Conductuales: Aumento del consumo de alcohol/drogas, aislamiento, regalar posesiones, escribir notas de despedida o buscar métodos para auto-lesionarse.

Manejo Clínico y Niveles de Riesgo

La evaluación del riesgo suicida debe ser continua y recurrente, ya que es un estado dinámico. El objetivo principal es siempre proteger al paciente.

Se puede clasificar el riesgo en cuatro niveles para guiar la intervención: Riesgo Leve: Ideación suicida infrecuente y sin un plan concreto. No hay intentos previos y el autocontrol está conservado. El manejo se centra en el seguimiento ambulatorio y el monitoreo de la ideación. Riesgo Moderado: Ideas más frecuentes e intensas, con planes vagos pero sin intención explícita. El autocontrol es bueno. Requiere consultas frecuentes, posible monitoreo telefónico e implicación de la familia. Todo paciente que ha realizado un intento de suicidio se clasifica, como mínimo, en este nivel. Riesgo Severo: Ideación persistente con planes específicos e indicadores indirectos de intención (búsqueda de método, cartas). El autocontrol está deteriorado y hay múltiples factores de riesgo. La hospitalización es la medida inmediata recomendada. Riesgo Extremo: Similar al severo, pero con indicadores directos de intención suicida y una ausencia total de factores protectores (apoyo social, esperanza, etc.). La hospitalización, incluso involuntaria, es mandatoria.

Indicaciones de Hospitalización Psiquiátrica

La hospitalización es necesaria en casos de: Intentos de alta letalidad o con método violento. Persistencia de la ideación o intención suicida tras un intento. Pacientes varones, mayores de 45 años, con poco apoyo social. Existencia de un trastorno psicótico o grave del ánimo. Contexto familiar violento o falta de una red de contención segura.

Conclusión. La evaluación del riesgo suicida es una competencia indispensable en la práctica clínica y forense. Debe ser un proceso sistemático, continuo y multidimensional, que no solo considere al paciente, sino también su contexto social y familiar. Una correcta estratificación del riesgo permite aplicar las medidas de protección más adecuadas, desde el seguimiento ambulatorio intensivo hasta la hospitalización, con el fin último de preservar la vida.

Los informes periciales forenses, forman parte del mundo de las pruebas y de la justicia.

El Supremo sienta un precedente crucial: la indefensión no tiene cabida ante la limitación de la capacidad jurídica, la no admisión y no entrar en el informe pericial vulneran derechos fundamentales.

El Tribunal Supremo ha asestado un golpe de timón a una práctica judicial que, a su juicio, adolecía de una preocupante inconsistencia. En una reciente sentencia, la Sala de lo Civil ha anulado un fallo de la Audiencia Provincial de Madrid por inadmitir una prueba pericial médica solicitada por un demandado en un proceso donde se debatía su capacidad jurídica, llegando incluso a privársele totalmente de su autonomía personal y patrimonial. La contundencia del Alto Tribunal radica en señalar que la negativa a admitir dicha prueba, esgrimida con "argumentos inconsistentes", generó una clara situación de indefensión para el afectado, vulnerando su derecho fundamental a la defensa recogido en el artículo 24.2 de la Constitución Española.

El caso se remonta a una demanda de modificación de la capacidad presentada por la esposa de un hombre que había sufrido un ictus, solicitando su tutela. El demandado se opuso, argumentando que su estado no requería una incapacitación total, sino una supervisión para ciertas actividades, y manifestando su desacuerdo con que su esposa fuera designada tutora, proponiendo en su lugar a un amigo. En primera instancia, el juzgado estimó parcialmente la demanda, declarando una modificación parcial de su capacidad y nombrando curador a su amigo.

Sin embargo, la Audiencia Provincial, tras un recurso de apelación de la esposa, acordó un nuevo informe forense y denegó la petición del demandado de citar al médico forense a la vista y de admitir pruebas periciales de un neurólogo y una neuropsicóloga para contradecir el informe forense. Finalmente, la Audiencia revocó la sentencia de primera instancia y decretó la incapacidad total del demandado, nombrando tutora a la Agencia Madrileña de Tutela de Adultos.

Ante esta decisión, el demandado interpuso un recurso extraordinario por infracción procesal y casación, respaldado por el Ministerio Fiscal. El Tribunal Supremo ha estimado el recurso por infracción procesal, declarando la nulidad de la sentencia de la Audiencia Provincial. La razón principal reside en la innegable relevancia de las pruebas periciales propuestas por el demandado para la correcta resolución del caso. El Alto Tribunal subraya la estrecha vinculación de estas pruebas con el objeto del proceso y la necesidad de permitir la contradicción del informe forense, especialmente en un procedimiento donde se decide sobre la autonomía personal y patrimonial de una persona.

La sentencia del Supremo es especialmente crítica con los argumentos esgrimidos por la Audiencia para inadmitir las pruebas, calificándolos de "inconsistentes". En este sentido, desestima la idea de que la apelación en casos de incapacitación pierda su naturaleza de segunda instancia, recordando que precisamente una de las características de este recurso es la posibilidad de abrir una nueva instancia en todo tipo de procesos.

Esta resolución innova y refuerza la jurisprudencia en materia de capacidad jurídica al poner un énfasis inequívoco en la necesidad de garantizar el derecho de defensa y la contradicción de la prueba, especialmente en procedimientos tan delicados como la modificación de la capacidad. El Supremo recuerda que no se puede decretar una limitación de la capacidad (actualmente, la fijación judicial de apoyos) sin un previo informe forense adecuado y sin la posibilidad de que dicho informe sea objeto de debate y análisis por las partes a través de sus propios peritos.

La trascendencia de esta sentencia va más allá del caso concreto. Establece un precedente importante al recordar a los tribunales la obligación de motivar de forma sólida y coherente la inadmisión de pruebas relevantes, especialmente cuando estas pueden influir de manera determinante en la resolución de un procedimiento que afecta a derechos fundamentales. La inconsistencia argumentativa no puede ser un escudo para impedir que las partes ejerzan plenamente su derecho a la defensa.

Finalmente, el Tribunal Supremo ordena a la Audiencia Provincial de Madrid que dicte una nueva sentencia, admitiendo las pruebas periciales denegadas y celebrando una vista donde los peritos puedan exponer sus dictámenes y responder a las preguntas de las partes. Además, recuerda la obligación de adaptar la resolución a la reciente reforma del Código Civil operada por la Ley 8/2021, que introduce un nuevo paradigma en el apoyo a las personas con discapacidad en el ejercicio de su capacidad jurídica, primando la toma de decisiones con apoyo sobre la incapacitación total.

En definitiva, esta sentencia del Tribunal Supremo no solo corrige una situación de indefensión, sino que también marca un camino claro hacia una mayor garantía de los derechos de las personas en los procesos de modificación de la capacidad jurídica, exigiendo rigor y motivación en las decisiones judiciales que puedan limitar su autonomía.

Los profesionales forenses, unen la ciencia y el derecho. Pruebas y pruebas es lo que necesita la justicia.

Procedimiento probatorio en el proceso laboral.

Comisión Juridico Forense y de Mediación de ANTAP. TL 690672222, josecarlosperiodista@gmail.com

La prueba pericial en el proceso ordinario laboral.

La prueba pericial desempeña un papel fundamental en los procedimientos ordinarios del orden laboral, ya que permite al juez contar con valoraciones técnicas y objetivas en aspectos específicos del litigio. Su regulación y aplicación están establecidas en diversas normativas que garantizan su correcta utilización dentro del juicio.

Práctica de la prueba pericial.

La práctica de la prueba pericial se desarrolla en el acto del juicio, donde los peritos presentan su informe y lo ratifican ante el órgano judicial. Sin embargo, existen excepciones en las que la ratificación no es necesaria, tales como informes obrantes en expedientes y documentación administrativa preceptiva según la modalidad procesal correspondiente (art. 93 LJS).

El juez, de oficio o a petición de parte, puede requerir la intervención de profesionales forenses, como pedagogos clínicos y forenses, psicólogos forenses, logopedas forenses, educadores sociales forenses y otros especialistas en el campo legal y forense cuando el caso lo amerite. Este peritaje se solicitará en función de las circunstancias particulares del proceso, la especialidad requerida y la necesidad de evaluación a través de los informes y reconocimientos previos.

Características del perito.

Según la Ley de Enjuiciamiento Civil, el perito puede ser tanto una persona física como una entidad jurídica, lo que permite una mayor flexibilidad en la designación de expertos. La imparcialidad y competencia del perito son elementos clave en la confiabilidad de su dictamen.

Recusación de los peritos.

En los procesos laborales, tanto los peritos titulares como los suplentes designados por el tribunal mediante sorteo pueden ser recusados (art. 124 LEC). Adicionalmente, los peritos que hayan presentado dictámenes por solicitud de las partes pueden ser objeto de tacha por motivos como:

- Vínculo familiar con alguna de las partes o sus representantes legales.

- Interés directo o indirecto en el asunto o en otro similar.

- Relación de dependencia o conflicto de intereses con alguna de las partes.

- Amistad íntima o enemistad con las partes o sus abogados.

- Circunstancias que afecten su credibilidad profesional, debidamente acreditadas.

El procedimiento de recusación debe realizarse mediante escrito firmado por abogado y procurador, dirigido al juez o magistrado ponente, indicando expresamente la causa y los medios de prueba correspondientes (art. 125 LEC).

En el proceso laboral, la prueba pericial no sigue las reglas generales de insaculación o sorteo de peritos (art. 93.1 LJS). Su procedimiento es el siguiente:

1. Comparecencia de las partes y los peritos en el acto de la vista.

2. Propuesta de la prueba pericial por parte de los litigantes.

3. Admisión de la prueba por el juez o tribunal, si se considera pertinente.

4. Juramento del perito, respondiendo a preguntas de las partes y del juez sobre el objeto del litigio.

En casos específicos, el juez puede solicitar informes adicionales:

- Interpretación de un Convenio Colectivo, recabando informe de la comisión paritaria del mismo (art. 95 LJS).

- Procesos sobre discriminación por razón de sexo, solicitando dictamen de organismos públicos competentes.

Conclusión

La prueba pericial es un instrumento clave en el proceso laboral, ya que facilita la evaluación técnica de aspectos esenciales para la resolución de conflictos. Su regulación busca garantizar imparcialidad, objetividad y precisión en la valoración judicial, asegurando un proceso justo para todas las partes involucradas.

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La sana crítica.

José Piñeiro, Profesional Forense, publica su tercer libros de Casos Practicos. Centro Formación EIAFORMACION  Centro de Formación Forense y Pericial  Tl 690672222

La sana crítica es la operación intelectual realizada por el juez y destinada a la correcta apreciación del resultado de las pruebas judiciales, realizada con sinceridad y buena fe. En términos más específicos, la sana crítica se define como "la lógica interpretativa y el común sentir de las gentes" y representa la combinación de criterios lógicos y de experiencia que el juez debe aplicar al evaluar las pruebas presentadas en un caso!.

En otras palabras, la sana crítica es el *método de apreciación de la prueba, donde el juez la valorará de acuerdo a la lógica, las máximas de la experiencia y los conocimientos cientificamente afianzados. Estas reglas no constituyen un sistema probatorio distinto de los que tradicionalmente se han venido reconociendo, s...

La sana crítica se aplica en casos específicos mediante un análisis cuidadoso y razonado de las pruebas presentadas. Aquí hay algunos ejemplos de cómo se utiliza:

1. Testimonios de testigos: Cuando se evalúan los testimonios de testigos, el juez debe considerar la credibilidad de cada testigo. Esto implica analizar su coherencia, consistencia y posibles motivaciones ocultas. La sana critica ayuda al juez a determinar si un testimonio es confiable o no.
2. Documentos escritos: Al revisar documentos escritos, como contratos o cartas, el juez debe aplicar la lógica y la experiencia común. Por ejemplo, si un contrato contiene términos ambiguos, el juez debe interpretarlos de manera razonable y coherente con el contexto.
3. Peritajes y pruebas científicas: En casos que involucran pruebas científicas, como análisis forenses o informes periciales, la sana crítica es crucial. El juez debe considerar la metodología utilizada, la competencia del perito y la validez de los resultados. Si hay discrepancias entre diferentes peritos, la sana crítica ayuda a determinar cuál es más confiable.
4. Circunstancias del caso: La sana crítica también se aplica al considerar las circunstancias específicas de un caso. Por ejemplo, si un acusado alega legitima defensa, el juez debe evaluar si las acciones del acusado fueron proporcionales y razonables dadas las circunstancias.
5. Valoración de pruebas circunstanciales: En casos donde no hay pruebas directas, sino solo pruebas circunstanciales, la sana critica es esencial. El juez debe analizar las inferencias lógicas basadas en las pruebas disponibles.

En resumen, la sana crítica se utiliza para tomar decisiones informadas y justas en función de la lógica, la experiencia y el sentido común, adaptándose a las particularidades de cada caso.

En el ámbito laboral, las sentencias de primera instancia pueden ser *revocadas* por la Sala de lo Social en casos donde se han cometido errores o se ha aplicado incorrectamente la sana crítica. A continuación, presento algunos ejemplos de sentencias que han sido objeto de revisión:

Justicia Gratuita.

LAJG. Ley 1/1996, de 10 de enero, de Asistencia Jurídica Gratuita.

Artículo 6. Contenido material del derecho.

El derecho a la asistencia jurídica gratuita comprende las siguientes prestaciones:

6. Asistencia pericial gratuita en el proceso a cargo del personal técnico adscrito a los órganos jurisdiccionales, o, en su defecto, a cargo de funcionarios, organismos o servicios técnicos dependientes de las Administraciones públicas.

Excepcionalmente y cuando por inexistencia de técnicos en la materia de que se trate, no fuere posible la asistencia pericial de peritos dependientes de los órganos jurisdiccionales o de las Administraciones públicas, ésta se llevará a cabo, si el Juez o el Tribunal lo estima pertinente, en resolución motivada, a cargo de peritos designados de acuerdo a lo que se establece en las leyes procesales, entre los técnicos privados que correspondan. El Juez o Tribunal podrá acordar en resolución motivada que la asistencia pericial especializada gratuita se lleve a cabo por profesionales técnicos privados cuando deba prestarse a menores y personas con discapacidad psíquica que sean víctimas de abuso o maltrato, atendidas las circunstancias del caso y el interés superior del menor o de la persona con discapacidad, pudiendo prestarse de forma inmediata.

R.D. 996/2003 de 25 de julio, Reglamento de Asistencia Jurídica Gratuita. 

Artículo 45. Abono de honorarios

1. El abono de los honorarios devengados por los profesionales a los que se refiere el segundo párrafo del artículo 6.6 de la Ley de Asistencia Jurídica Gratuita correrá a cargo del Ministerio de Justicia, excepto en los siguientes casos:

a) Cuando en la sentencia que ponga fin al proceso haya pronunciamiento sobre costas a favor del titular del derecho a la asistencia jurídica gratuita.

b) Cuando, venciendo en el pleito el titular del derecho a la asistencia jurídica gratuita y no existiendo en la sentencia pronunciamiento expreso sobre costas, los beneficios obtenidos por aquél en el procedimiento superen en tres veces la cuantía de las costas causadas en su defensa.

2. En el supuesto de que en la sentencia que ponga fin al proceso fuera condenado en costas el titular del derecho a la asistencia jurídica gratuita, quedará éste obligado a abonar las peritaciones realizadas por técnicos privados, si dentro de los tres años siguientes a la terminación del proceso viniese a mejor fortuna. Para hacer efectiva dicha obligación, será de aplicación el procedimiento al que hace referencia el artículo 20.

Artículo 46. Coste económico de las pruebas periciales

1. Antes de la realización de la prueba pericial, el técnico privado designado conforme a lo previsto en el párrafo segundo del artículo 6.6 de la Ley de Asistencia Jurídica Gratuita remitirá a la Gerencia del Ministerio de Justicia competente por razón del territorio, para su aprobación, una previsión del coste económico de aquélla, que incluirá necesariamente los extremos siguientes:

a) Tiempo previsto para la realización de la pericia y valoración del coste por hora.

b) Gastos necesarios para su realización.

c) Copia de la resolución judicial que dio lugar a la realización de la prueba.

La previsión inicial del coste quedará automáticamente aprobada si en el plazo de un mes, desde su remisión, la Gerencia Territorial no formula ningún reparo a su cuantificación.

2. La minuta de honorarios se ajustará a la previsión del coste económico, aprobada conforme a lo dispuesto en el apartado anterior. Para su devengo, el profesional aportará, además, documentos que acrediten el reconocimiento del derecho a la asistencia jurídica gratuita de quien instó la prueba pericial y pronunciamiento del órgano judicial sobre las costas generadas por el proceso.

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Calor y trabajos al aire libre: nuevo RDL 4/2023.

 

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El Real Decreto-Ley 4/2023, publicado recientemente, con medidas urgentes en respuesta a la sequía y las condiciones climatológicas que establece medidas de prevención de riesgos laborales en episodios de elevadas temperaturas, modifica el RD 486/1997 de lugares de trabajo.

El cambio climático en el que estamos inmersos está provocando un aumento de las temperaturas y una mayor duración de los periodos con temperaturas elevadas. El gobierno ha considerado necesario establecer medidas más concretas en los puestos de trabajo al aire libre o que no puedan quedar cerrados frente al riesgo por exposición al calor.

En su Disposición final primera suprime el apartado 5 del anexo III del RD 486/1997 e introduce la Disposición adicional única "Condiciones ambientales al aire libre", que establece:

•          se debe realizar la evaluación de riesgos laborales, que deberá considerar además de la temperatura, las características de la tarea y las características personales.

•          las medidas preventivas que se deriven pueden incluir la prohibición de realizar algunas tareas en las horas de más calor. 

•          cuando Agencia Estatal de Meteorología (AEMET) o las CCAA emita avisos de nivel naranja o rojo, y las medidas preventivas no sean suficientes, será obligatorio adaptar las condiciones del PT reduciendo o modificando el horario.

Esta disposición adicional amplia su aplicación a todos los lugares de trabajo, incluyendo construcción, transporte, agricultura, entre otros

La obligación de realizar la evaluación de estrés térmico, un riesgo para la salud que, entre otros efectos, puede llegar a causar la muerte por golpe de calor, ya existía pero ahora es de mención expresa en su articulado.

¿Cuándo se activan las alertas?

La AEMET establece las alertas de forma armonizada con los criterios europeos cuando haya riesgo para las personas. Se contemplan cuatro niveles básicos de aviso en función de su peligrosidad. Su significado y las recomendaciones generales a la población de cada nivel son los siguientes:

Las alertas por temperatura extrema se activan en función de la temperatura y de la ubicación. La AEMET establece los Umbrales de temperatura máxima (ºC) por zonas de Meteoalerta según la distribución del siguiente mapa y corresponden los niveles Amarillo/Naranja/Rojo:

 Fuente: AEMET. Plan Nacional de Predicción y Vigilancia de Fenómenos Meteorológicos Extremos. Última versión: mayo 2022

Así, por ejemplo, en la zona norte, que son los umbrales más bajos, la alerta de nivel amarillo sería a partir de 34ºC, naranja con 37ºC y la alerta roja comienza a los 40ºC.

 

 

 

El estrés un proceso de cambio.

El estrés puede ser descrito como una situación de sobrecarga o de presión que afecta a una persona y que depende  tanto de las demandas de la situación, como de los recursos de la persona para afrontarla.

Así, se trata de un sentimiento de tensión física o emocional que se produce de manera automática y natural ante situaciones o pensamientos que nos resultan amenazadores, frustrantes o desafiantes.

Un nivel moderado de estrés es normal, ya que el ser humano debe ser capaz de adaptarse a múltiples situaciones. Por ejemplo, frente a una situación peligrosa, es positivo que la persona se ponga en alerta, para poder reaccionar de manera adecuada. Sin embargo, durante este proceso de adaptación, puede ocurrir que la persona no disponga de suficientes recursos para resolver el desafío al que se enfrenta, y la situación le supere, generando niveles de estrés excesivamente altos que pueden desembocar en distintos síntomas o consecuencias perjudiciales.

Teorías basadas en la interacción

 

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Se deben a Lazarus y Folkman. Estas teorías maximizan la relevancia de los factores psicológicos (especialmente cognitivos) que median entre los estímulos (estresores) y las respuestas de estrés. Los dos enfoques anteriores tienden a ver a la persona como algo pasivo en el proceso del estrés. Pero en la perspectiva interaccional el estrés se origina a través de las relaciones particulares entre la persona y su entorno. Definen el estrés como un conjunto de relaciones particulares entre la persona y la situación, siendo ésta valorada por la persona como algo que "grava" o excede sus propios recursos y que pone en peligro su bienestar personal.

La idea central de esta perspectiva mediacional cognitiva es la evaluación cognitiva, que es un proceso universal mediante el cual las personas valoran constantemente la significación de lo que está ocurriendo, relacionado con su bienestar personal.

Hay 3 tipos de evaluación. La evaluación primaria se produce en cada encuentro con algún tipo de demanda externa o interna y puede dar lugar a 4 modalidades de evaluación:

Amenaza: anticipación de un daño que aunque aún no se ha producido, su ocurrencia es inminente.

Daño-pérdida: daño psicológico que ya se ha producido (pérdida irreparable).

Desafío: valoración de una situación que implica a la vez una posible ganancia positiva y una amenaza. Resulta de demandas difíciles.

Beneficio: este tipo de valoración no induce reacciones de estrés.

Consecuencia de esta pluralidad factorial es que el estrés no es un fenómeno unitario (no es meramente una forma de activación).

La evaluación secundaria se refiere a la valoración de los recursos para afrontar la situación. Esta valoración determinará que el individuo se sienta asustado, desafiado u optimista. Los recursos de afrontamiento incluyen las propias habilidades de coping, el apoyo social y los recursos materiales. Finalmente, la reevaluación implica los procesos de feedback que acontecen a medida que se desarrolla la interacción entre el individuo y las demandas externas o internas. Permite que se produzcan correcciones sobre valoraciones previas.

La evaluación cognitiva es el factor determinante de que una situación potencialmente estresante llegue a no producir estrés en el sujeto. Se considera a la persona como algo activo, interactuando con el medio. El modelo de Lazarus es un modelo relacional, procesual: el estrés es un proceso interaccional.

Se han propuesto otros modelos interaccionales como el Modelo transaccional del estrés de Cox y Mackay. Está organizado en varias etapas constitutivas de un sistema general que describe la forma en que actúa el estrés. Se entiende el estrés como parte de un sistema cibernético dinámico. El estrés se produce cuando se rompe el balance entre la percepción de la demanda y la percepción de su propia capacidad para hacerla frente.

Hasta 2 años de cárcel por pasar consulta de otra especialidad en secreto

 

La Administración también puede enfrentarse a una “responsabilidad patrimonial” por mala praxis médica

Hasta 2 años de cárcel por pasar consulta de otra especialidad en secreto

Los médicos que pasen consulta a los pacientes en una especialidad que no es la suya corren el riesgo de ser denunciados por un delito, siempre y cuando no hayan informado previamente a los enfermos sobre cuál es la rama del conocimiento en la que han realizado la Formación Sanitaria Especializada (FSE). Una infracción legal que puede terminar derivando en la vía penal y acarrear sanciones de hasta los dos años de prisión.

El presidente de la Asociación Española de Derecho Sanitario, Ricardo de Lorenzo, ha explicado a Redacción Médica que hay tres escenarios legales diferentes que pueden implicar diferentes penas para los implicados. El primero de los casos corresponde con el delito de intrusismo laboral, definido en el artículo 403 del Código Penal para condenar a las personas que ejerzan una profesión sin poseer el título académico correspondiente. La sanción oscilaría en una multa de entre seis y doce meses. En el caso de que la actividad profesional desarrollada exija un título oficial que acredite la capacitación necesaria y no se estuviera en posesión del documento, la multa rondaría entre los tres y los cinco meses.

Sin embargo, esta conducta se agrava cuando se trata de un local o un establecimiento abierto al público en el que se anuncie la prestación de servicios propios a una profesión determinada, algo que encajaría por ejemplo con una consulta de una especialidad médica en la que no se indique que el facultativo cuenta con otra formación. La condena en este caso iría desde los seis meses hasta los dos años de prisión, según los cálculos del asesor jurídico de la Organización Médica Colegial (OMC).

Aunque atender a pacientes fuera de la especialidad en la que un médico se ha formado no acarrea un problema legal por sí mismo, el facultativo sí que tiene la obligación de informar al paciente para que conozca esa situación, de acuerdo a los derechos reconocidos en la Ley Reguladora de la Autonomía del Paciente del año 2002. “La ley no impide a un médico general sin especialidad llevar a cabo cirugías de una determinada especialidad pero sí que castiga a quien dice que es lo que realmente no es y a quien no es transparente e intenta evitar que sus pacientes comprueben su titulación”, ha explicado De Lorenzo.

El presidente del bufete De Lorenzo Abogados ha recordado que la Ley de Ordenación de las Profesiones Sanitarias (2003) establece que los profesionales deberán facilitar a los pacientes su derecho a conocer el nombre, titulación y especialidad de quienes les atienden. Mientras que en su artículo 16.3 se recoge que la denominación de ‘especialista’ es necesaria para ocupar un puesto de trabajo como tal tanto en centros públicos como privados.

“El médico que, sin poseer el título de especialista, proyecta realizar una intervención que puede considerarse típica de tal especialidad, está obligado a considerar si posee realmente la competencia para hacerla y si está dispuesto a asumir la plena responsabilidad por las consecuencias de su actuación”, ha apostillado el jurista.

¿Qué responsabilidad tiene la Administración?

El debate jurídico sobre la falta de información de los especialistas ha llegado en un momento marcado por las dificultades de algunos servicios de salud para cubrir las plazas de Medicina de Familia en los puestos de difícil cobertura. Una realidad que ha desencadenado casos como el del Centro de Salud de Peñíscola (Castellón) que ha puesto a pediatras a pasar consulta con pacientes adultos ante la escasez de recursos humanos.

Aunque la responsabilidad penal del médico es intransferible, De Lorenzo ha apuntado a que las autoridades sanitarias también pueden incurrir en “mala praxis médica” si ordenan a los facultativos ejercer fuera de su especialidad sin poner medidas para que los pacientes puedan identificarles correctamente. “Existiría una responsabilidad patrimonial de la Administración”, ha apostillado.

El jurista ha hecho extensible este fenómeno a aquellos médicos generales o especialistas que desarrollan su labor en otros países sin contar con los permisos, las homologaciones o las convalidaciones pertinentes para poder ejercer.

Cómo establecer la remuneración de los administradores en los estatutos para no tener problemas con Hacienda o el Registro?

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Remuneración del administrador: aspectos clave

Según la ley, el cargo de administrador es gratuito salvo que los estatutos establezcan lo contrario, en cuyo caso deben determinar el sistema de remuneración. Ello, sin perjuicio de que después sea la Junta la que, con base en ese sistema, determine cada año la cuantía exacta de la remuneración, que, además, puede ser un gasto deducible para la empresa.

Los estatutos deben recoger todos los conceptos retributivos (una asignación fija, una variable según objetivos, planes de pensiones, vehículo de empresa, seguros...). Para evitar tener que modificar los estatutos cada vez que el administrador perciba un nuevo concepto, conviene incluir una lista amplia, indicar que el administrador podrá percibir cualquiera de los conceptos listados (para no obligarse a retribuir siempre los mismos conceptos) y, además, evitar usar la conjunción “o” para separar los conceptos, pues algunos registros consideran que la “o” genera confusión porque puede interpretarse que las opciones son alternativas.

Con independencia de lo anterior, la Junta deberá aprobar la retribución máxima anual que percibirán los miembros del órgano de administración. Es posible mantener vigente dicha retribución durante varios ejercicios añadiendo una coletilla al final del acuerdo que indique que se mantendrá en vigor hasta que la Junta acuerde su modificación.

Posibles situaciones:

Si el administrador ya percibe remuneración y no consta la aprobación de la Junta del importe recibido –aunque la sociedad se lo haya deducido–, Hacienda podría discutir dicha deducción.

Si hay varios administradores y la Junta no distribuye la retribución entre ellos, podrá distribuirla el órgano de administración, remunerando a cada miembro según sus funciones y responsabilidades y justificando la cantidad percibida.

Cuando exista un consejero delegado, deberá suscribirse un contrato con la sociedad, que deberá ser aprobado por 2/3 de los consejeros, y el interesado tendrá que abstenerse de la deliberación y la votación.

Síndrome de Alport.

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El síndrome de Alport es la segunda causa más frecuente de fallas renales. Se presenta generalmente en la infancia y afecta el sistema de filtración de los riñones. Se trata de un desorden hereditario de la membrana basal, originado por una mutación genética que presenta un cuadro de alteraciones y manifestaciones renales, oculares y auditivas cocleares. En las mujeres, el trastorno generalmente se manifiesta de manera leve, con mínimos o ningún síntoma, aunque pueden transmitir el gen del trastorno a sus hijos. Por el contrario, en los varones los síntomas son más severos y empeoran más rápidamente. La falta de asociaciones de habla hispana y grupos de familiares nucleados para compartir información, experiencias de vida y tratamientos, hace del síndrome de Alport una dolencia huérfana tanto por su baja incidencia respecto de otras enfermedades como por el escaso eco social que despierta. Es por ello que muchos padres naufragan en este vacío intentando traducir información de actualidad de los sitios referentes en otros idiomas y buscan desesperadamente contactarse con otras familias que estén compartiendo sus mismas preocupaciones. Sin embargo, este síndrome se trata de la segunda causa más frecuente de las fallas renales y su impacto en la vida de las personas que lo padecen puede llegar a ser muy grave. En el año 1927, el médico británico Cecil A. Alport, describió tres generaciones de una familia que presentaba combinaciones de nefritis hereditaria progresiva y sordera. Alport también observó que la sangre en la orina (hematuria) fue el síntoma más común y que los hombres se vieron afectados con mayor severidad que las mujeres. Posteriormente, muchas más familias se fueron describiendo y la enfermedad comenzó a llamarse síndrome de Alport (1961). Se trata de una enfermedad hereditaria del riñón que también puede afectar otros órganos. Esta condición es causada por una mutación genética que afecta el colágeno tipo IV de la familia de las proteínas. El colágeno tipo IV es una parte importante de las estructuras de tejido llamada membrana basal que están presentes en todos los tejidos, incluyendo el riñón, el oído interno, y los ojos.

El síndrome de Alport suele afectar más niños que niñas ya que en aproximadamente el 80% de los casos es transmitido por una mutación en el cromosoma X. Los niños sólo tienen un cromosoma X mientras que las niñas tienen dos, esto hace que en las niñas, el cromosoma X normal atenúe el efecto del gen mutado. En el otro 20% de los casos, los pacientes padecen la forma autosómica dominante o autosómica recesiva, donde niños y niñas se ven igualmente afectados. Producto de esta alteración genética las proteínas y la sangre llegan hasta la orina, y además, por una deficiente interacción de las células del filtrado con la membrana de los riñones parte de los desechos quedan en la sangre. Esta situación puede volverse grave con el tiempo, llevando al paciente al transplante o diálisis. Esta condición se encuentra asociada también a sordera neurosensorial que se suele iniciar antes de los 10 años de edad y anomalías oculares. Si bien no existe un tratamiento que haya demostrado prevenir el desarrollo de insuficiencia renal en personas con síndrome de Alport, hoy todas las esperanzas están puestas en la prevención a través de los estudios de ADN y en la evolución de distintas experiencias en el campo de la genética que se han realizado con éxito en modelos animales. Es muy importante para las personas con síndrome de Alport ser examinados periódicamente por un nefrólogo, para que los efectos de la enfermedad renal, como la hipertensión (presión arterial alta), se pueden identificar y dar tratamiento.

Incidencia y descripción general

El síndrome de Alport es un desorden de la membrana basal originado en la mutación del colágeno tipo IV, específicamente a una alteración o ausencia de la cadena a5 del colágeno IV.

Se hereda generalmente como un rasgo genético con herencia dominante ligada al sexo; se han descrito más de 200 mutaciones diferentes para el gen COL4 A5, localizado en el cromosoma X (2q34).

Por su baja incidencia de 1 cada 10.000 habitantes y por la diversidad de su patología, durante mucho tiempo su diagnóstico fue muy complejo. Los criterios diagnósticos variaban en muchos escritos médicos, no permitiendo distinguir con precisión el síndrome de Alport de la nefritis hereditaria progresiva.

Pero gracias a los avances científicos de los últimos treinta años el aprendizaje de esta enfermedad ha mejorado mucho y se han descubierto aquellos cambios precisos en la estructura y composición normal de la membrana basal que permiten su diagnóstico eficaz.

Como se señaló anteriormente, el síndrome de Alport siempre afecta a los riñones. El síntoma principal es la sangre en la orina (hematuria), que es generalmente microscópica, lo que significa que sólo puede detectarse con un microscopio o una tira reactiva de orina. A veces los niños con síndrome de Alport orinan con una coloración marrón, rosa o roja durante varios días, lo cual suele ser asociado con un resfriado o gripe.

Esta hematuria macroscópica finalmente se detiene cuando el niño se recupera y puede ser muy atemorizante, pero no es perjudicial. Cuando los niños con síndrome de Alport crecen, empiezan a mostrar signos adicionales de enfermedad renal, tales como la proteína en la orina (proteinuria) y la presión arterial alta. Estos síntomas generalmente se presentan en el momento de entrar en la adolescencia.

El síndrome de Alport causa daños a los riñones por la progresiva formación de tejido cicatrizal en las estructuras normales del riñón (glomérulos y túbulos). Como las proteínas se filtran en la sangre, estas moléculas comienzan a dañar el sistema de filtrado o de glomérulos debido a la composición de colágeno anormal. Este proceso se conoce como “fibrosis” y finalmente lleva a la insuficiencia renal.

Los niños con esta condición comienzan a desarrollar insuficiencia renal entrada la adolescencia o edad adulta temprana, pero la aparición de esta insuficiencia se puede retrasar hasta los 40 o 50 años de edad en algunos pacientes.

Entre los factores de riesgo más importantes se encuentran tener un antecedente familiar de síndrome de Alport, nefritis, enfermedad renal terminal en parientes hombres, pérdida de la audición antes de los 30 años, presencia de sangre en la orina, Glomerulonefritis (estado avanzado de un grupo de trastornos renales, los cuales producen inflamación y destrucción gradual y progresiva de los glomérulos que son estructuras internas del riñón) y problemas similares.

Por las razones genéticas explicadas anteriormente, las mujeres no suelen padecer ningún problema y es raro que se presente hipertensión arterial, edema y sordera nerviosa como complicación del embarazo. Por el contrario, en los hombres probablemente estos síntomas se presentarán a corto o mediano plazo.

Algunos síntomas que acompañan el cuadro general pueden ser:

- Color de orina anormal. - Sangre en la orina. - Pérdida de la audición, más común en los hombres. - Disminución o pérdida de la visión, más común en los hombres. - Tos. - Hinchazón del tobillo, pies y piernas. - Hinchazón generalizada. - Hinchazón alrededor de los ojos.

El diagnóstico de sospecha se realiza fundamentalmente a través de estudios clínicos, confirmado mediante microscopio electrónico de la pieza de biopsia que revela glomerulonefritis crónica con los cambios clásicos del síndrome de Alport. El análisis de orina muestra sangre, proteína y otras anomalías; el BUN y la creatinina están elevados; el conteo de glóbulos rojos y el hematócrito pueden disminuir; la prueba de hematuria es positiva; la audiometría puede mostrar sordera nerviosa.

Compromiso sensorial. 

La pérdida de audición es otro síntoma de síndrome de Alport. La pérdida de audición no está presente al nacer, pero se hace evidente en la infancia tardía o adolescencia temprana, generalmente antes de la aparición de los trastornos por insuficiencia renal. Se estima que alrededor del 80% de los niños con Alport pueden desarrollar pérdida de audición en algún momento de sus vidas. En las niñas con este síndrome ligado al cromosoma X la pérdida de audición es menos frecuente y se produce más tardíamente. Los niños y niñas con síndrome de Alport autosómico recesivo suelen tener pérdida de audición infantil por igual. En los casos de pacientes con síndrome de Alport autosómico dominante, la pérdida de audición se desarrolla a una edad más tardía. También sucede que en algunas manifestaciones del síndrome de Alport la audición puede no verse afectada. Afortunadamente, los audífonos generalmente son muy efectivos para los pacientes con pérdida de audición causada por esta dolencia.

En el caso de las dolencias oculares relacionadas, el lenticono anterior es una anomalía en la forma de la lente del ojo y afecta a cerca del 15% al 20% de los pacientes con síndrome de Alport autosómico recesivo. Las personas con lenticono anterior pueden tener un lento deterioro progresivo de la visión que requiera cambiar la receta de sus lentes con frecuencia. Esta condición también puede conducir a la formación de cataratas. Algunas personas con síndrome de Alport tienen pigmento anormal de la retina llamada retinopatía, pero esto no da lugar a anomalías de la visión.

La erosión corneal recurrente es otro problema ocular que puede manifestarse en personas con síndrome de Alport. Las personas que sufren de esta posible secuela puede que tengan que tomar medidas para proteger sus córneas de un trauma, tales como el uso de gafas protectoras cuando esté andando en bicicleta o practicando deportes al aire libre.

Pronóstico y tratamiento

Hasta el momento no existe un tratamiento que haya demostrado prevenir el desarrollo de insuficiencia renal en personas con síndrome de Alport. Por eso es muy importante para las personas con síndrome de Alport sean examinadas periódicamente por un nefrólogo, para que los efectos de la enfermedad renal, como la hipertensión, se puedan identificar y dar tratamiento.

Del mismo modo la evaluación periódica de la visión y la audición también es importante. El objetivo básico del tratamiento es controlar la progresión de la enfermedad dentro de lo posible y el tratamiento de sus síntomas. Este abordaje puede incluir: Tratamiento de la Insuficiencia Renal Crónica mediante modificaciones de la dieta, restricción de líquidos y otros medicamentos. Cuando la Enfermedad Renal Terminal haya alcanzado un gran progreso será necesario diálisis o trasplante.

En caso de que la pérdida de la audición sea permanente, será necesario el asesoramiento y la re-educación para incrementar las habilidades de adaptación, el aprendizaje de nuevas destrezas como la lectura de los labios, el lenguaje de señas y el uso de audífonos. También se aconseja la protección auditiva en ambientes con mucho ruido.

Muchos nefrólogos consideran el uso de un tipo de medicamento de la presión arterial que interfiere con la producción o la acción de la angiotensina II, debido a que estos medicamentos han demostrado retrasar la progresión de otros tipos de enfermedad renal y tienen una baja incidencia de efectos secundarios importantes. Datos de estudios en animales sugieren ciertos beneficios de la enzima convertidora de angiotensina en la reducción de la proteinuria (proteína en la orina) y la progresión de la enfermedad renal. Los bloqueadores de los receptores de angiotensina también se han utilizado en pacientes con proteinuria.

Cuando se ha llegado a un cuadro agudo renal y no queda ya otra alternativa, el trasplante de riñón tiene un alto índice de éxito en las personas con síndrome de Alport.

Hoy todas las esperanzas están puestas en los avances genéticos y los estudios con modelos animales, ya que existen excelentes modelos para síndrome de Alport en ratones y perros. Estos modelos están siendo utilizados en los estudios de los mecanismos de daño renal y para probar las posibles terapias.

También ha trascendido una gran noticia desde el Departamento de Pediatría de la Universidad de Minnesota. Esta institución desarrolló un registro de posibles tratamientos bajo la dirección del Dr. Clifford E. Kashtan para facilitar los nuevos ensayos clínicos.

El registro será el primero de su tipo en Norteamérica.

Se trata de investigaciones de tratamientos farmacológicos potenciales que podrían retrasar o prevenir el desarrollo de la insuficiencia renal, que ya existen pero necesitan ser evaluados a través de ensayos clínicos. La realización de ensayos clínicos para los tratamientos propuestos para el síndrome de Alport todavía tiene muchos desafíos por delante. Debido a que esta enfermedad no es común, los informes de los ensayos clínicos requerirán la colaboración de investigadores de múltiples centros. También cabe destacar los nuevos estudios centrados en las células madre, lo que brinda motivos para esperar que los investigadores médicos puedan encontrar finalmente la forma de identificar las herramientas para retrasar o prevenir la insuficiencia renal en personas con síndrome de Alport.

Fuentes: - Alport Syndrome Foundation. - “Hallazgos audiométricos del síndrome de Alport”, Juan Carlos Fonseca, MD.